“미래의학, 우리가 만들고 세계가 누린다.”

안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 국민의 건강을 책임져주시고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대구로병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 진료의뢰 및 회송체계를 활성화시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한

의뢰, 회송체계를 위해 협력 병 · 의원 체결을 하고자 합니다.

협력 병 · 의원 체결 신청서를 작성하시어 보내주시면 절차에

따라 체결 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원드립니다.

고려대학교 구로병원 진료협력센터
TEL : 02-2626-1689	FAX : 02-2626-1691
E-mail : minjsong0525@kumc.or.kr
주소 : 서울특별시 구로구 구로동로 148 (구로동) / 우편번호 : 08308

“미래의학, 우리가 만들고 세계가 누린다.”

협력 병 · 의원 혜택 안내

1. 협약서, 협력증서 제공

2. 구로병원 무료주차 등록

3. 매년 의뢰우수의료진 대상으로 외래위촉교원 임명

4. 진료협력센터 주관 교육 및 초청행사 참여 가능

5. 본원 주관 각종 학술세미나 및 행사 시 등록비 없이 참여 가능

6. 초진환자 의뢰 시 빠른 예약서비스 제공

7. 종합검진 및 장례식장 감면

본인, 배우자 및 직계존비속	종합검진 시 기본검사 20% 감면 (일요일 검진 기본검사 40% 감면 : 24연도 6월, 10월 셋째주 일요일/ 12월만 1일 검진 시)
	구로병원 장례식장 빈소사용료 30% 감면

(병원)

고려대학교 구로병원 협력병원 신청서

＊다음 사항은 필수 항목으로 반드시 작성해주시기 바랍니다.

병원명		요양기관번호
		홈페이지주소
병원장성명		면허번호
생년월일/성별	( 남 / 여 )	출신학교(학부)
졸업년도		수련병원
핸드폰번호			SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( □ 동의 / □ 미동의 )
E-mail주소			진료회신 및 뉴스레터, 각종행사 서비스 수신에 동의합니까? ( □ 동의 / □ 미동의 )
병원주소	우편번호 ( )		차량번호
병원전화번호		팩스번호

＊귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰・회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

의료진현황	진료과목	성명	면허번호	직위	핸드폰번호	E-mail	개인정보수집 및 이용동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
행정책임자		성명: 직급: E-mail:
		내선번호: 휴대폰:
진료과목 및 특수 클리닉
주요장비 현황		(해당 될 경우)
환자 회송 가능한 진료과목

고려대학교 구로병원 협력병(의)원 협약 내규에 의거하여 서면으로 협력병원 협약체결을 요청합니다.

20   년      월     일

(신청인) 병원장 :                (서명)

1. 기본 처치 가능 항목 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

구분	처치명	가능여부	구분	처치명	가능여부
관리	E-tube		처치	Ventilator care
처방	수혈(전혈, 적혈구, 혈소판)			High flow O2
투석	복막투석			복수천자
	혈액투석	□ YES □ HBV □ HCV	기타	엠불런스 지원	□무료□유료

2. 격리병상 운영 현황 (해당시설이 개설되어 있는 경우 작성해 주시기 바랍니다.)

격리병상 수
격리유형	□ VRE □ CRE □ CPE □ TB □ 코로나 격리 □기타( )
격리 중 재활	□ No □ 침상재활 □ 전문재활 (□ 격리병동 재활실 운영)
격리 중 처치	□ ventilator □ high flow □ 투석 □ ventilator + 투석

3. 간병시스템 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

보호자간병	□ Yes □ No	공동간병	□ Yes □ No
격리 중 간병	□ 개인간병 □ 공동간병	간병 기준병상	간병인 1인당 환자 수 ( )

4. 재활치료 운영현황

재활치료실	□물리치료 □작업치료 □언어재활 □연하재활 □침상재활

5. 병원 특성 및 기타사항 (병원 특성 및 기타 사항 작성해 주시기 바랍니다.)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

고려대학교 구로병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는

사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력 병·의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력 병·의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병·의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는

제한이 없습니다.

[필수 항목] 병·의원명, 요양기관번호, 병·의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,여), 핸드폰

번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 의료진현황, 병원상세정보, 진료과목, 주요장비현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력 병·의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력 병·의원 관계가 파기 될 경우 협력    병·의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여     삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 제한사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은 기재하    지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.      □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

본인은 고려대학교구로병원과의 진료협력을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년      월     일

(신청인) 병원장 :              (서명)

※ 작성하신 후 이메일 minjsong0525@kumc.or.kr 또는 FAX.02)2626-1691으로 회신하여 주십시오.

(의원)

고려대학교 구로병원 협력병원 신청서

＊다음 사항은 필수 항목으로 반드시 작성해주시기 바랍니다.

병원명		요양기관번호
		홈페이지주소
병원장성명		면허번호
생년월일/성별	( 남 / 여 )	출신학교(학부)
졸업년도		수련병원
핸드폰번호			SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( □ 동의 / □ 미동의 )
E-mail주소			진료회신 및 뉴스레터, 각종행사 서비스 수신에 동의합니까? ( □ 동의 / □ 미동의 )
병원주소	우편번호 ( )		차량번호
병원전화번호		팩스번호

＊귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰・회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

의료진현황	진료과목	성명	면허번호	직위	핸드폰번호	E-mail	개인정보수집 및 이용동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
							□ 동의 □ 미동의
행정책임자		성명: 직급: E-mail:
		내선번호: 휴대폰:
진료과목 및 특수 클리닉
주요장비 현황		(해당 될 경우)
환자 회송 가능한 진료과목

고려대학교 구로병원 협력병(의)원 협약 내규에 의거하여 서면으로 협력병원 협약체결을 요청합니다.

20   년      월     일

(신청인) 병원장 :                (서명)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

고려대학교 구로병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는

사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력 병·의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력 병·의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병·의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는

제한이 없습니다.

[필수 항목] 병·의원명, 요양기관번호, 병·의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,여), 핸드폰

번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 의료진현황, 병원상세정보, 진료과목, 주요장비현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력 병·의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력 병·의원 관계가 파기 될 경우 협력    병·의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여     삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 제한사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은 기재하    지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.      □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

본인은 고려대학교구로병원과의 진료협력을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년      월     일

(신청인) 병원장 :           (서명)

※ 작성하신 후 이메일 minjsong0525@kumc.or.kr 또는 FAX.02)2626-1691으로 회신하여 주십시오.