안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 항상 국민의 건강을 책임져주시고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대안암병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 진료의뢰 및 회송체계를 활성화시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한

의뢰, 회송체계를 위해 협력병·의원 체결을 하고자 합니다.

협력병·의원 체결 신청서를 작성하시어 보내주시면 절차에

따라 체결 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원드립니다.

문의 및 자료 송부 : 고려대학교안암병원 진료협력센터
TEL : 02-920-6989	FAX : 02-920-6291	E-mail : kumckrc1@kumc.or.kr
주소 : 서울특별시 성북구 고려대로 73 신관 2층 진료협력센터 우)02841

고려대학교안암병원 진료협력센터장 정웅교 배상

미래 의학, 우리가 만들고 세계가 누린다

협력병원 혜택 안내

1. 협약서, 협력증서 및 현판 제공

2. 병원주차장 무료 이용

3. 종합검진 및 장례식장 감면

본인, 배우자, 본인의 직계존비속	종합검진 시 20% 감면
본인, 배우자 및 직계존비속	안암병원 장례식장 빈소사용료 20% 감면

4. 병원 및 진료과 주최 각종 연수강좌 안내

5. 응급환자 신속 대처를 위한 교수직통 핫라인 제공

6. 직원 직무교육 및 서비스교육 제공

7. 상호교류가 활발한 병·의원장 외래교수 위촉

8. 초진환자 의뢰 시 빠른 예약서비스 제공

9. 협력병원 의료진에 대한 상·하반기 일요일 종합검진 실시(약 40% 감면)

고려대학교 안암병원 협력병원 신청서

1. 병원 현황 및 병원장 정보 (다음 사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다.)

병 원 명
요양기관번호		홈페이지
병원 전화번호		병원FAX
병원 주소
대표원장명		면허번호
생년월일/성별	(남 / 여)	차량번호 (무료차량등록)
진료과목		출신학교(학부)
졸업년도		수련병원
핸드폰 번호	◆ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
E-mail/뉴스레터	◆ E-mail 및 뉴스레터 서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
회신서 수신	동의합니까? (예 / 아니오) 동의 여부 변경 시 진료협력센터로 연락 주시기 바랍니다.

2. 담당자 정보 (해당 항목에 작성해 주시기 바랍니다.)

행정책임자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	내선번호 : 핸드폰 : E-mail :
진료협력담당자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	내선번호 : 핸드폰 :

병원유형	①상급종합병원 ②종합병원 ③병원 ④전문병원 ⑤요양병원 ⑥한방병원

1. 의료기관 유형 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

2. 인력현황

총 직원 수		전문의 수		간호사 수

3. 병상 및 시설 운영 현황 (해당시설이 개설되어 있는 경우 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.)

가동 병상수	( )병상
병실 운영 현황	□ 상급병실 ( ) □ 다인실 ( )
시설 현황	중환자실		인공신장실
	수술실		호스피스
	응급실		정신과병동	□일반병동 □폐쇄병동
	재활치료실	□물리치료 □작업치료 □언어재활 □연하재활

4. 진료과 운영 현황 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

진료 과목	가정의학과	내과	마취통증의학과	방사선종양학과	병리과	비뇨의학과	산부인과	성형외과	소아청소년과	신경과	신 경외과	신장내과	안과	영상의학과	외과	응급의학과	이비인후과	재활의학과	정신건강의학과	정형외과	진단검사의학과	치과	피부과	흉부외과	한의학과	기타
개설 여부
전문의수

5. 주요 보유 장비 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

장비명	보유여부	장비명	보유여부	장비명	보유여부
MRI		Ventilator		혈액투석기
CT		제세동기		CRRT
X-RAY		EKG		CPM
PET		Wall O2		근전도검사기
초음파		Wall suction		연하곤란검사장치
내시경		Portable O2/suction		정맥주입기(infusion pump)

6. 기본 처치 가능 항목 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

구분	처치명	가능여부	구분	처치명	가능여부
Tube 관리	Tracheostomy		처치	Intubation
	E-tube			Ventilator care
	L-tube			BiPAP care
	PEG			High flow O2
	Foley/Nelaton(CIC)			O2Therapy
	배액관(위루, 장루, 요루 등)			Suction
	중심정맥관 삽입 및 관리			심폐소생술
	Chemo-port 관리			복수천자
처방	수혈(전혈, 적혈구, 혈소판)			흉수천자
	TPN/PPN			흉관 삽입 및 관리
	항생제 (1, 3세대, vanco 등)			혈액투석
드레싱	욕창 예방 및 치료			복막투석
	Vaccum 관리			Enema
	단순드레싱 및 복합드레싱		기타

7. 격리병상 운영 현황 (해당시설이 개설되어 있는 경우 작성해 주시기 바랍니다.)

격리병상 수
격리유형	□ MRSA □ VRE □ CRE □ CPE □ TB □ 기타( )
격리 병상 위치	□ 중환자실 □ 일반병실
격리 중 재활	□ No □ 침상재활 □ 전문재활

8. 간병시스템 (해당항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

보호자간병	□ Yes □ No	공동간병	□ Yes □ No
간호간병통합서비스	□ Yes □ No	격리 중 간병	□ 개인간병 □ 공동간병

9. 병원 특성 및 기타사항 (병원 특성 및 기타 사항 작성해 주시기 바랍니다.)

개인 정보의 수집 · 이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의원명, 요양기관번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,여), 핸드폰번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원홈페이지, 병원상세정보, 주요장비현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기 될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안암병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로

협력병·의원 협약체결을 요청합니다.

년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                (서명)

고려대학교 안암병원장 귀하

진료정보교류사업 안내

1. 진료정보교류란?

환자의 동의하에 의료기관 간 진료기록(진단, 영상, 처방 등)을 전자적으로 송·수신하는 서비스

간편의뢰	▶의뢰 병원 EMR로 간편 진료 의뢰 가능 ▶의뢰내역 확인 후 진료협력센터 간호사가 환자와 직접 예약
환자편의	▶종이의뢰서, 종이 검사결과지 필요 없음
진료의뢰료 간편 청구	▶심평원 중계포털 수가 입력 없이 해당병원 EMR에서 의뢰료 청구 가능 ▶의뢰서 + 진료정보/영상정보 전송 시 의뢰료 2,3 가산 청구 가능
회신서, 회송서 병원 EMR 확인 가능	▶의뢰 병원 EMR에서 안암병원 진료회송서, 진료회신서 조회 가능

2. 특징

3. 진료정보교류 참여 방법

-> 진료정보교류 기능 기본 탑재 EMR에 한함, 그 외 EMR은 문의주세요

※ 진료정보교류 기능 기본 탑재 EMR

수행사명	솔루션명
오스템임플란트	두번에
	하나로
	One-click
유비케어(주)	의사랑
비트컴퓨터	비트U차트
네오소프트뱅크	네오챠트 이플러스
	메디챠트
	EMR센스
포인트닉스	Nixpen Chart
	Nixpen 5.0
헥톤프로젝트 (구 브레인헬스케어)	닥터브레인
	닥터스
이지스 헬스케어	이지스전자챠트
전능아이티	ADAMS
다솜메디케어	차트메니져

4. 문의사항

▶ 02) 920-5894 (고대안암병원 진료협력센터)

▶ 1666-7598 (내선 1, 한국보건의료정보원 콜센터)

▶ 보건복지부 마이챠트 https://mychart.kr

협력 병의원 의료진을 위한 [고려대안암병원 진료협력센터] 카카오톡 채널 운영 중

각종 병원 소식과 1:1 채팅방(진료협력센터 근무시간 내) 을 운영 중이니 많은 이용바랍니다.