진료정보공개 동의서

본인은 개인정보보호법 제 18조에 의거하여

고려대학교 안암병원에서 받은 진료 정보가 치료목적에 한하여

(                       )병·의원 (              )의사에게

제공되는 것에 동의합니다.

(정보 제공 방법 : Fax, 정보 제공 기간 : 요청일로 제한)

□ 환  자  명  :                      (서명)

□ 주민등록번호 :

□ 대  리  인  :                      (서명)

환자와의 관계 :

( 진료정보 : 진단명, 검사결과, 영상, 투약내용, 치료계획 등 )

■ 요청사항

□ 요청 일자  :           년           월          일

【 귀하는 위 항목에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는

경우에는 진료정보를 제공해드릴 수 없음을 알려드립니다. 】

고려대학교 안암병원장 귀하

※ 문의처 : 고대안암병원 진료협력센터

전  화 : 02) 920-5892~4

팩  스 : 02) 920-6523