“미래의학, 우리가 만들고 세계가 누린다.”

안녕하십니까?

지역의료 최일선에서 국민의 건강을 책임져주시고 계신 원장님께 존경과 감사의 말씀드립니다.

고대안산병원은 원장님의 적극적인 지원과 관심으로 바람직한 의료체계 활성화를 위하여 노력하고 있습니다.

더욱 원활한 진료와 발전을 위한 상호교류를 위하여“협력 병·의원 신청서”를 작성하시어 FAX 또는 다른 경로를 통해 보내주시면 절차에 따라 협력체결을 진행하겠습니다.

원장님 병원과 가정에 늘 행복이 함께 하시기를 기원 드립니다.

고려대학교안산병원 진료협력센터장 정성우 배상

문의전화	031) 412-5103
팩 스	031) 412-4266
우편주소	경기 안산시 단원구 적금로 123 고려대학병원, 우)15355

“미래의학, 우리가 만들고 세계가 누린다.”

협력 병 · 의원 혜택 안내

1. 제공 사항

협력병원	협력증서 및 현판 제공
협력의원	협력증서 제공

2. 혜택 사항

1) 신속한 진료 예약서비스 제공

2) 의뢰환자 진료결과 회신 및 인터넷 결과 조회(단,진료정보공개에 동의한 환자의 경우에 한함)

3) 외래교수 위촉

4) 회송(되의뢰)

5) 진료비 감면 및 기타

원장님 본인, 배우자, 본인의 직계존비속	종합검진 시 20% 감면
	안산병원 장례식장 빈소사용료 일부 감면

6) 행정관리자 간담회 초청

7) 무료주차 서비스

□ 문의사항 있으실 경우 언제든지 연락주시면 자세히 안내해 드리겠습니다.

진료협력센터 : ☎ 031)412-5103  Fax. 031)412-4266

고려대학교 안산병원 협력 병·의원 신청서

< 의 원 용 >

* 다음 사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시길 바랍니다.

병˙의원명
요양기관번호		차량번호 (무료차량등록)
병원주소
병원 전화번호		병원 팩스
홈페이지 주소
병원장 성명		면허번호
병원장 생년월일	. . . ( 양 / 음)	성 별	남 / 여
진료과목		출신학교(학부)
졸업년도		수련병원
핸드폰번호		◆ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
E-mail		◆ E-mail 및 뉴스레터 서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )

* 다음 사항은 해당 항목에 작성해 주시길 바랍니다.

총 직원 수		전문의 수			간호사 수
병상 수		중환자 병상 수			응급실 병상 수
주요장비 현황
행정책임자	성 명 : 부 서 :			직 급 :
	연락처 : 휴대폰 :			E-mail :

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통 경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의원명, 요양기관번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,여), 핸드폰번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원홈페이지, 병원상세정보, 주요장비현황

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기 될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안산병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로 협력병·의원 협약체결을 요청합니다.

202  년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                 (서명)

고려대학교 안산병원장 귀하

◈ 작성 후 진료협력센터로 팩스 보내주시기 바랍니다. (Fax. 031-412-4266)

고려대학교 안산병원 협력 병·의원 신청서

< 병 원 용 >

병원현황 및 병원장 정보

병˙의원명
요양기관번호		차량번호 (무료차량등록)
병원주소
병원 전화번호		병원 팩스
홈페이지 주소
병원장 성명		면허번호
병원장 생년월일	. . . ( 양 / 음)	성 별	남 / 여
진료과목		출신학교(학부)
졸업년도		수련병원
핸드폰번호		◆ SMS 문자서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )
E-mail		◆ E-mail 및 뉴스레터 서비스 수신에 동의합니까? ( 예 / 아니오 )

2. 담당자 정보(협력네트워크 및 전원담당)

행정책임자	성 명 : 부 서 :	직 급 :
	연락처 : 휴대폰 :	E-mail :
전원담당자	성 명 : 부 서 :	직 급 :
	연락처 : 휴대폰 :	E-mail :

3. 병원 정보

■ 의료기관유형 (해당항목에‘✔’표 해주세요.)

① 상급종합병원   ② 종합병원   ③ 병원   ④ 전문병원   ⑤ 요양병원   ⑥ 한방병원

■ 인력현황

총 직원 수		전문의 수		간호사 수

■ 주요 시설 및 병상 운영 현황 (해당 시설이 개설되어 있는 경우 구체적으로 기재 해주세요.)

가동 병상 수		중환자 병상 수		응급실 병상 수
수술실		분만실		인공신장실
정신과폐쇄병실		무균치료실		호스피스병실
신생아실/신생아집중치료실		격리실		재활치료실

■ 진료과 운영 현황 (해당항목에 ‘✔’표 해주세요.)

진료 과목	소화기내과	순환기내과	호흡기내과	신장내과	내분비내과	감염내과	류마티스내과	혈액종양내과	일반내과	외과	정형외과	신경외과	흉부외과	성형외과	산부인과	소아청소년과	정신건강의학과	신경과	안과	이비인후과	피부과	비뇨기과	재활의학과	가정의학과	치과	응급의학과	영상의학과	방사선종양학과	마취통증의학과	진단검사의학과	핵의학과	병리과	한방과	기타
설치 여부

■ 주요 보유 장비 (보유 장비 수를 기재 해주세요.)

MRI		심장초음파		Ventilator
CT		혈액투석기		Respiflow
PET		제세동기		Optiflow/Airvo
X-RAY		근전도		Nebulizer
초음파		EKG		Wall O2
내시경		Wall/Endo Suction		Infusion pump

■ 치료 가능 항목 (가능할 경우‘✔’표 해주세요.)

구 분	체 크 사 항
기본처치 및 관리	□ Tracheostomy □ L-tube □ PEG □ Foley/Nelaton □ Intubation □ ventilator care □ Home-Ventilator care □ Wall O2 □ Respiflow □ High flow O2 □ Sunction □ 배액관관리(위루/장루/요루) □ 복수천자 □ 흉수천자 □ Enema □ simple dressing □ Sore care □ Vaccuum □ OP wound □ Burn dressing
카테터관리	□ PICC □ Chemo-port □ Hemo catheter □ CAPD catheter □ Pigtail □ PTBD/PCN/PAD □ Chest tube □ 기타 :
투 석	□ 통원투석 □ 야간투석 □ 복막투석 □ 혈액투석 □ 격리투석 □ 투석 Bed : □ 기타 :
재활치료	□ 통원재활 □ 물리치료 □ 운동치료 □ 작업치료 □ 언어치료 □ 연하치료 □ 인지치료 □ 통증치료 □ 소아재활 □ 격리 중 재활(침상) □ 격리 중 재활(전문) □ 재활치료기기 :
처 방	□ 항생제 □ Vancomycin □ 마약성진통제(IV/PO/Patch) □ IV PCA □ 혈액(적혈구, 혈소판) □ TPN(Cental/peripheral)
감염 및 병실운영	□ MRSA □ VRE □ CPE □ CRE □ TB □ 다제내성 □ AIDS □ 격리병실 운영 ( 인실, 병실수 : 개) □ 요오드 치료 후 격리 입원 - 정신건강의학과 입원- □ 알코올질환 입원 □ 개방병동 □ 폐쇄병동 □ 소아PSY
간 병	□ 공동간병 ( 인실) □ 개인간병 ( 인실) □ 간호간병통합 ( 인실) □ 보호자간병 ( 가능 / 불가능 )
기 타	□ 엠뷸런스 지원 ( 무료 / 유료 )

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의

개인 정보의 수집·이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통 경로 확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다.

[필수 항목] 병의원명, 요양기관번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,여), 핸드폰번호, E-mail, 병원 주소, 병원 전화번호, 병원 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원

[선택 항목] 행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 핸드폰, 병원홈페이지, 진료협력담당자 성명, 직급, 연락처, 의료기관유형, 인력현황, 주요 시설 및 병상 운영 현황, 진료과 운영 현황, 주요 보유 장비, 기본 처치 가능 항목

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기 될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.       □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

고려대학교 안산병원 협력병·의원 협약 내규에 의거하여 서면으로 협력병·의원 협약체결을

요청합니다.

202   년        월       일

(신청인) 병·의원장 :                 (서명)

고려대학교 안산병원장 귀하

◈ 작성 후 진료협력센터로 팩스 보내주시기 바랍니다. (Fax. 031-412-4266)